肝臟脂肪代謝障礙(HEPATIC LIPIDOSIS)可分為原發性及繼發性。

原發性肝臟脂肪代謝障礙

原發性或特發性肝臟脂肪代謝障礙通常對肥胖貓造成影響,並且是在北美的貓最常發生的肝臟疾病,現在這問題在歐洲也愈來愈普遍。肝臟脂肪代謝障礙實際上是一種肝細胞中堆積大量脂肪的急性肝病,它會導致急性的肝功能喪失,如果能移除脂肪的話,這病是可復原的。此病在不同的國家有不同的流行率原因並不清楚,一些研究人員懷疑可能與環境的差異(例:室外/室內飼養及飲食習慣的差異)及貓的遺傳有關。

原發性肝臟脂肪代謝障礙的致病機序目前尚未完全理解,但似乎與過多結合的周邊脂質移入肝臟有關,缺乏蛋白質或其他營養的飲食通常會使脂肪代謝並移出肝臟並會造成食慾不振的情形。周圍的脂肪移動過多特別容易出現在厭食或壓力大的肥胖貓身上。同時,厭食導致由飲食中攝取的蛋白質和其他營養素減少;因為貓特別需要這些高質量飲食的需求,所以貓特別容易受到這些影響。其中一些營養成分對脂肪的代謝和運送十分重要,特別是蛋氨酸(methionine)、肉鹼(carnitine)及牛磺胺(taurine),因此這些營養素若有缺乏與引發肝臟脂肪代謝障礙是有關連的。蛋氨酸(methionine)對於合成對肝臟抗氧化劑是一種重要的前驅物,榖胱甘肽(glutathione)榖胱甘肽(glutathione)在肝臟的濃度在罹患肝臟脂肪代謝障礙的貓中會明顯減少。相對的,缺乏精氨酸(arginine)會因尿素循環活動減少而導致肝性腦病的發生。肝臟脂肪代謝障礙所併發的食慾紊亂會導致持續且明顯地厭食,這可能是由於在控制食慾的複雜神經激素受到干擾。最近的研究指出,周邊胰島素拮抗並沒有對疾病發揮重大的作用。

繼發性肝臟脂肪代謝障礙

繼發性肝臟脂肪代謝障礙在貓也很常見,致病機序與原發性類似,但因複雜的神經內分泌反應而更顯重要。可以發現繼發性肝臟脂肪代謝障礙的肥胖貓較原發性肝臟脂肪代謝障礙少,甚至有些繼發性肝臟脂肪代謝障礙的病貓身材是正常或更瘦弱的。任何厭食貓所併發的疾病都必須注意到有罹患肝臟脂肪代謝障礙的高度可能性,需盡快給予適當的飲食。繼發性肝臟脂肪代謝障礙可能發生在任何會造成厭食的疾病,像是患有胰臟炎、糖尿病、其他肝病、炎症性腸病及腫瘤的貓。

臨床特徵

大多發生於中年的貓,但在任何年紀都可能發生,無性別及品種上的差異。原發性肝臟脂肪代謝障礙常發生在肥胖且飼養於室內並有壓力(例:家中多了新的成員或飲食突然改變等任何造成緊迫的情形)的貓或是因疾病所造成厭食或體重迅速減輕的貓。原發性肝臟脂肪代謝障礙的病因並不明確。繼發性肝臟脂肪代謝障礙可能會對身材正常或瘦薄的貓造成影響,臨床症狀與所併發疾病的症狀相同。臨床症狀是典型的急性(可逆)喪失肝功能及因肝內膽汁淤積所造成的肝細胞腫脹所造成的症狀,貓通常會有黃疸,並有間歇性嘔吐及脫水的症狀,也可能會有便秘或腹瀉的情形,理學檢查通常可發現有肝腫大的情形。肝性腦病最常見的症狀是抑鬱和流涎,和嚴重的肝功能不足及精氨酸(arginine)有關,通常厭食的貓早有健康不良的傾向。

以前肥胖的貓會有廣泛的肌肉流失,但會維持一定的脂肪組織,堆積在像是鐮狀韌帶和腹股溝區。

診斷

唯一能同時確診及知道病因且明確又可靠的診斷方法是利用剖腹手術或腹腔內視鏡或利用超音波引導穿刺(不可靠)採取肝臟組織進行組織病理學檢查。然而,這些檢查步驟都需在麻醉的狀態下進行,但大多數患有肝臟脂肪代謝障礙的貓都因病症太嚴重而無法安全地麻醉。因此盲目或利用超音波引導進行肝臟細胞的細針穿刺(FNA),可對清醒或鎮靜的貓進行初步診斷;這將可以允許進行特別護理及進行灌食幾天,使患畜在麻醉前的狀態可以更加穩定,以進行更詳細的診斷。因為患有脂肪代謝障礙的貓常有凝血障礙的情形,在考慮手術前可以先治療幾天來改善症狀。臨床醫師必須有所認知,細針穿刺細胞學檢查雖然對於初步診斷及處理有所幫助,但在貓可能會造成誤診,因為肝實質疾病在使用穿刺細胞學檢查這項技術時會被誤診為脂肪代謝障礙。除此之外,肝臟的併發疾病及其他器官(包括胰臟及小腸)若不經過腹腔鏡及組織生檢容易會被忽略。對於生病及厭食的貓和有時並無臨床症狀,從嚴重的脂肪代謝障礙的細胞學檢查區分脂肪堆積在肝臟的輕重程度是很重要的。

細針穿刺檢查可透過超音波引導來進行,如果肝臟有明顯的腫大,可以觸診引導或盲目穿刺法來採樣。細針穿刺的檢查步驟是類似執行腫塊抽吸的方式:擴大肝臟區域的觸診,在覆蓋於肝臟的腹壁上預備穿刺。以22號的針頭,由左腹側通過皮膚進入肝臟,要避免意外穿刺膽囊,使用5ml的針筒,溫和地抽取2-3次後抽出針頭,並溫和地將抽出物取出。採樣的過程需進行止痛,因穿刺肝臟的過程很痛。鴉片類的局部作用劑像是buprenorphine是不錯的選擇,對貓而言,buprenorphinebutorphanol有更好的鎮痛效果。

臨床上,通常使用簡單容易判別的Giemsa Diff-Quik 染色法對肝臟脂肪代謝障礙的細胞或使用hematoxylin eosin-stained對組織進行染色。也可以使用特殊染色方法來證實肝細胞內的空泡是脂肪,但這方法對臨床醫院並不實用。此外,糖原累積不常見於貓的肝細胞內(與狗相反)

臨床研究結果可發現膽汁鬱滯和明顯的肝功能障礙的情形。超過95%的病例都會出現高膽紅素血症,另外大部分的貓也都會有ALT(alanine aminotransferase)AST(aspartate aminotransferase)明顯升高的情形。超過80%的病例會有ALP (Alkaline phosphatase)升高的情形,這點對貓很重要,因這種酵素的半衰期短,且不會被激素所誘發。在患有原發性典型脂肪代謝障礙的貓,以低GGT (γ-glutamyl transferase)來作為疾病的一項特徵是不恰當的,GGT在其他膽汁鬱滯的特徵(例如:膽紅素、ALP)升高時也會有輕度的上升。相對於貓的原發性膽道疾病,GGTALP都會升高。在貓因肝病或胰臟疾病所引發的繼發性脂肪代謝障礙中,GGT值也可能會很高。因此,發現偏高的GGT值時並不能排除脂肪代謝障礙的可能性,而是要去找出造成GGT升高的潛在因素。罹患脂肪代謝障礙的貓超過半數以上有低BUN (Blood urea)的情形,這反映出廣義性的肝臟功能缺損。脂肪代謝障礙的貓常見電解質異常的情形,若不改善會增加死亡率。高達三分之一的病貓有低血鉀的情形,有17%的貓有低磷血症,脂肪代謝障礙的貓也會有低鎂血症的情形。出現低鉀血症的預後往往很差,測量膽汁酸指數做為肝功能指標在脂肪代謝障礙的貓並不重要,因為通常會因併發膽汁鬱滯而有極高值。在空腹時膽固醇和血糖濃度也會升高,有時會因高血糖而導致糖尿,這通常是壓力/代謝因素所造成,一般可以透過適當的治療而改善。然而,有些貓可能會因潛在疾病而有糖尿病,或因為有脂肪代謝障礙而造成糖尿病。因此需密切注意血糖及尿糖還有酮體。在高血糖及糖尿且又出現酮尿的貓,有極高罹患糖尿病的可能性。

凝血異常常見於脂肪代謝障礙的貓,有20%~60%的貓會發生。凝血異常可透過PIVKA(proteins invoked by vitamin K absence)試驗更準確的地發現,但PIVKA試驗並不容易讓許多臨床醫師使用,即在某些情況下可見到凝血時間明顯延長。約有四分之一的貓會發生貧血,並且通常會有海因茲小體(Heinz bodies)的增加,由於脂肪代謝障礙屬於非炎症性反應,出現嗜中性球增多症不能算是特徵,但出現嗜中性球增多症可能是由於其他潛在病因所引起的。

X光下可見大多數的貓有肝腫大的情形,但腹水的情形少見,超因波檢查可幫助區別膽道的實質病變,並可對腹腔其他器官進行評估,尋找潛在的疾病,特別是在胰臟及小腸。典型的特徵為,脂肪代謝障礙的肝臟會出現回音,但這不是個具特徵性的發現,因為在貓罹患淋巴瘤或肝澱粉樣變性等全身實質性的疾病中也可見到肝臟會出現回音。

其他用來判別是否會出現併發症的診斷試驗,可能會造成長期的厭食及繼發性的肝臟脂肪代謝障礙。檢驗法的選擇需根據病畜的病史、理學檢查、臨床病理及超音波的評估來決定。

治療

1 治療任何可確認的潛在疾病對本病可能有效,但同時也需進行其他處理:對於繼發的疾病,不能只做單一的治療,大多數的病例都會有反覆厭食的情況出現,除非採取強迫餵食的方式。

2 儘快給予輸液治療及營養補充。

3 輸液療法:在早期治療中,輸液治療是必要的(維持身體正常的水量及補充流失的液體量,如:嘔

   吐)。  測量並補充不足電解質,特別是鉀和磷,要隨時注意血糖值及電解質的情況,尤其在鉀和

   磷,在治療期間可能降低,生理食鹽水可做為補充氯化鉀最有用的流體。避免使用葡萄糖溶液,

   因為可能會  惡化成高血糖症;也要避免使用乳酸林格氏液,因為嚴重的肝功能障礙時無法將乳酸

  代謝成碳酸氫 鹽。目前沒有證據顯示添加胰島素進入溶液中會有所幫助,事實上,它反而增加嚴

  重的低血鉀症及低磷血症的風險,過了前面幾天,可利用餵食管提供體液和電解質的需要。

  對於病貓需盡快給予營養的補充,對於需在麻醉狀態下放置更長期的導管之前可先利用鼻食道管

(nasoesophageal tube)作為臨時的營養補充導管。放置胃造口(gastrostomy)或食道造口

(esophagostomy)導管是有必要的,因為大部分的病例都需進行灌食約4-6週的時間。應盡量給

予高蛋白質的飲食可以比其他方式像是少量多餐的方式更能達到控制肝性腦病的效果。可以的

話,餵食處方飼料是最適當的,像是Hill’s A/D及法國皇家的處方飼料。有些醫師會補充額外的

營養物質,如:牛磺酸(taurine)精氨酸(arginine)、維生素B或肉鹼(carnitine),但如果貓

咪的營養均衡的話,這些額外的營養品並不一定需要補充。

4 餵食量:剛開始僅需補充休息時所會消耗的能量(resting energy requirement RER )

    可,因為貓有長期厭食時,在開始餵食的前幾天常會出現併發症。建議先以少量多餐的方式(或以

    靜脈注射方式緩慢地補充營養),經過一週後即可逐漸提高餵食的量及拉長每餐的間格,卡路里的

    攝取可以逐漸增加到代謝所需的能量(metabolic energy requirement MER)

    RER=50 x BW ; MER=70 x BW

5 不建議給予刺激食物的藥物,因為它們的效果有限,且有潛在的肝毒性。

6 在某些貓必須添加額外的營養,像是:貓併發有胰臟及/或迴腸疾病時,可能會有維生素B12不足的

情形,應以腸外的方式補充;貓患有脂肪代謝障礙時很常見到維生素K相關的凝血病變

(coagulopathies),有些人建議所有脂肪代謝障礙的病貓在治療前給予維生素K

7 如果貓有嘔吐或胃排空延遲引起食物逆流進入餵食管時必須給予止吐劑

8 在一些對基礎支持療法有限的貓也建議給予抗氧化劑(Antioxidants)。目前並沒有證據顯示使用

   ursodeoyxcholic acid對患有脂肪代謝障礙的貓有幫助。

預後

只要能夠儘速且有效的進行餵食,通常對患有肝臟脂肪代謝障礙的貓都有不錯的預後,有報告指出,強迫對貓餵食有55-80%的存活率,若沒有進行餵食則會有很高的死亡率。另一研究報告指出,患有貧血、低血鉀及老貓的預後不佳,且患有繼發性肝臟脂肪代謝障礙較原發性的預後稍差一些,然而這些差異並不大,這說明繼發性肝臟脂肪代謝障礙仍應像原發性肝臟脂肪代謝障礙般積極進行治療。

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